Uso de las estadísticas vitales de mortalidad para evaluar el impacto de la reforma del sector salud en las localidades de Costa Rica

Abstract

La reforma del sector de la salud en Costa Rica, iniciada en 1995, no se llevó a cabo al mismo tiempo en todas las comunidades del país, sino que se aplicó paulatinamente en una especie de experimento natural, lo que permite evaluar sus consecuencias haciendo uso de las estadísticas vitales de mortalidad principalmente. Asumiendo un diseño de evaluación cuasi experimental, se analizan, con la ayuda de modelos de regresión múltiple, las tendencias en diversos componentes de la mortalidad en los 420 distritos del país durante el período 1985-2001. Por medio de estos modelos, se estima que la adopción de la reforma en un área redujo la mortalidad de los niños en un 8% y la de los adultos en un 2%. La reducción alcanzó el 14% en la mortalidad adulta debida a enfermedades transmisibles, fue nula en la de origen social y similar al total (2%) en la debida a enfermedades crónicas. Al traducir estos resultados a vidas salvadas, una simulación de la situación hipotética de ausencia de la reforma da cuenta de que gracias a esta se salvaron, aproximadamente, 120 niños y 350 adultos en el año 2001 únicamente. Un examen de la distribución geográfica y de las características de las áreas que adoptaron la reforma en distintos momentos muestra que se dio prioridad a las zonas más dispersas y de menor desarrollo socioeconómico, lo que redujo la brecha de equidad de acceso a servicios en el primer nivel de atención. La reforma del sector de la salud es posiblemente el acontecimiento más importante para la salud pública del país en la última década y parece ser la causa de la reversión de la tendencia al estancamiento y deterioro en la esperanza de vida de la primera mitad de los años noventa y del retorno del país a la senda del progreso en la segunda mitad de la década. El aumento de la esperanza de vida de los costarricenses de 76,2 a 77,7 años entre 1995 y 2000 es atribuible, en buena parte, a la reforma.

The health sector reform initiated in Costa Rica in 1995, rather than being implemented simultaneously in all of the country’s communities, was implemented in stages, in what constituted a sort of “natural experiment”. As a result, it is possible to assess its consequences, primarily using mortality figures from the vital statistics record. Employing a quasi-experimental design and multiple regression models, the assessment analyses trends in various components of mortality in the country’s 420 districts between 1985 and 2001. Based on these models, the study estimates that implementation of the reform in specific areas reduced child mortality by 8% and adult mortality by 2%. The reduction in adult mortality resulting from communicable diseases was 14%, while there was no change in mortality due to socially based diseases; declines in mortality due to chronic diseases was similar to the overall figure (2%). Translating the findings into numbers of lives saved, simulating a hypothetical situation with no reform, one can calculate that the reform saved approximately 120 children and 350 adults in 2001 alone. An examination of geographical distribution and other characteristics of the areas in which the reform was implemented at different times shows that priority was given to areas with the most dispersed populations and with the lowest levels of socioeconomic development. The initiative led to a reduction of the gap in access to primary care services. The health sector reform represents what is perhaps the most important event in the country’s public health arena in the last decade, and seems to account for a reversal of the trend in which the life expectancy curve had flattened and declined during the first half of the 1990s —then turning positive once again in the second half of the decade. A good deal of the increase in the life expectancy of Costa Ricans —from 76.2 years to 77.7 years between 1995 and 2000— is attributable to the reform.

La réforme du secteur de la santé au Costa Rica, amorcée en 1995, ne s’est pas déroulée de façon simultanée dans toutes les communautés du pays; elle a été appliquée progressivement dans le cadre d’un processus d’expérience naturelle qui a permis d’en évaluer les conséquences sur la base, essentiellement, de l’utilisation des statistiques vitales de mortalité. L’étude utilise un modèle d’évaluation presque expérimental pour analyser, à l’aide de modèles de régressions multiples, les tendances dans différentes composantes de la mortalité dans les 420 districts du pays au cours de la période 1985-2001. Grâce a ces modèles, on estime que l’adoption de la réforme dans une région donnée a réduit la mortalité des enfants de 8 pour cent et celle des adultes de 2 pour cent. Cette réduction atteint 14 pour cent dans la mortalité adulte résultant de maladies transmissibles, est nulle pour la mortalité associée à l’origine sociale et, d’une manière générale, similaire (2 pour cent) pour la mortalité résultant de maladies chroniques. Pour traduire ces résultats en nombre de vies sauvées, une simulation de la situation hypothétique d’absence de réforme permet de constater que, grâce à celle-ci, quelque 120 enfants et 350 adultes ont été sauvés pour la seule année 2001. Un examen de la distribution géographique et des caractéristiques des régions qui ont adopté la réforme à différents moments fait ressortir que la priorité a été accordée aux zones les plus dispersées et à moindre développement socio-économique, ce qui a également permis de réduire l’écart en termes d’égalité dans l’accès aux services du niveau primaire des soins. La réforme du secteur santé est probablement l’événement le plus important en matière de santé publique dans le pays au cours de la dernière décennie; elle semble être à l’origine durenversement de la tendance à la stagnation et à la dégradation dans l’espérance de vie observée dans la première moitié des années 90 et de la reprise du progrès dans la deuxième moitié de cette décennie. L’augmentation de l’espérance de vie du Costa Rica qui est passée de 76,2 à 77,7 ans de 1995 à l’an 2000 est donc imputable, dans une large mesure, à la réforme